Leptospirose atinge Porto Rico no rescaldo do furacão Maria

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Como esperado, a notícia do crescente número de casos de leptospirose está chegando de Porto Rico. Desde que o furacão Maria atingiu Porto Rico, houve áreas que sofreram mais de 30 centímetros de chuva, o que, posteriormente, levou a inundações. Como tem sido freqüentemente observado, após a exposição à água potencialmente contaminada, o número relatado de casos de leptospirose tem aumentado. A leptospirose é uma zoonose transmitida pela água, com os seres humanos sendo alvos involuntários em seu ciclo de transmissão.

Ciclo de Transmissão da Leptospirose: Créditos de Imagem Georgia Gwinnet College Wiki

Ciclo de Transmissão da Leptospirose: Créditos de Imagem Georgia Gwinnet College Wiki


Esta semana, uma agência de notícias informou que houve duas mortes confirmadas por leptospirose. O artigo de notícias ainda elabora:

"Esta bactéria, como qualquer outra bactéria, pode matar você", disse Deseda.

A ilha normalmente vê entre 63 e 95 casos por ano, disse ela. As autoridades de saúde esperavam que houvesse um salto após o furacão.

"Não é uma epidemia nem um surto confirmado", disse o secretário de Assuntos Públicos, Ramon Rosario Cortes, em entrevista coletiva no domingo. "Mas, obviamente, estamos fazendo todos os anúncios como se fosse uma emergência de saúde."

Embora ainda não tenha assumido proporções epidêmicas ou de surto, o problema com a leptospirose é que esta é uma doença amplamente leve. Isso significa que essa é uma das condições em que a magnitude real da questão é muito maior do que a que está dentro do espectro clinicamente visível. Em epidemiologia, isso é muitas vezes aclamado como (ou dependendo do seu ponto de vista, banalizado como) o fenômeno do iceberg.]

Fenômeno Iceberg (Créditos da Imagem: Community Medicine Blog)

The Iceberg Phenomenon Image Créditos: Community Medicine Blog

Embora haja evidências limitadas para fornecer uma explicação exata da relação de infecção sintomática assintomática para a leptospirose em contextos de surto, um artigo muito citado afirma que menos de 30% dos indivíduos soropositivos, estudados na Nicarágua, relataram uma doença febril nos dois meses antes do teste. A sugestão deste artigo, de que a infecção leptospiral assintomática é comum em situações endêmicas, é reforçada pelas conclusões apresentadas no Manual de Laboratório de Leptospirose (2007), publicado pelo Conselho Indiano de Pesquisa Médica, Centro Regional de Pesquisa Médica em Port Blair. , Andaman e o Escritório Regional do Sudeste Asiático da OMS. O manual afirma:

Em áreas endêmicas, a incidência de infecção assintomática também pode ser muito alta. Uma pesquisa realizada em Seychelles (17) mostrou uma prevalência de 9% de infecção leptospiral assintomática, como comprovado pelo Teste de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) positivo. Em um estudo conduzido no norte de Andaman, 27% das 396 pessoas acompanhadas sorologicamente apresentaram evidências de infecção por leptospirose durante o período de acompanhamento de 12 semanas na estação pós-monótona (22). [Refer to document for cited reference; link]

Tem havido alguma evidência acumulada sobre quais fatores podem potencialmente modular o surgimento da leptospirose. Como é frequente (ou devo dizer sempre?) O caso de infecções zoonóticas, a doença se manifesta especialmente bem quando há uma constelação de fatores “favoráveis” presentes. Uma revisão tentou apresentar graficamente os riscos relacionados em um diagrama de Venn, conforme abaixo:

Fatores que contribuem para a leptospirose. O desenvolvimento da leptospirose depende de três tipos de fatores (epidemiologia, hospedeiro e patógeno) e suas interações. Fatores epidemiológicos incluem saneamento, habitação, chuva e se ocorre inundação. A incidência está ligada ao nível de renda, ocupação e viagens, representando fatores epidemiológicos ligados a hospedeiros específicos. Os hospedeiros variam em suscetibilidade dependendo da idade, fatores genéticos (por exemplo, HLA-DQ6), integridade da pele e se roupas de proteção (por exemplo, luvas e botas) são usadas. As maneiras pelas quais o hospedeiro e as leptospiras interagem determinam a rota, a exposição e a dose do patógeno. Patógenos leptospirais diferem em sua capacidade de causar doença, um reflexo de sua virulência, motilidade e capacidade de sobreviver no hospedeiro, uma reflexão (pelo menos em parte) da resistência do complemento. Os tipos de hospedeiros do reservatório determinam os tipos de patógenos presentes em um ambiente epidemiológico particular

Fatores que contribuem para a leptospirose.

O desenvolvimento da leptospirose depende de três tipos de fatores (epidemiologia, hospedeiro e patógeno) e suas interações. Fatores epidemiológicos incluem saneamento, habitação, chuva e se ocorre inundação. A incidência está ligada ao nível de renda, ocupação e viagens, representando fatores epidemiológicos ligados a hospedeiros específicos. Os hospedeiros variam em suscetibilidade dependendo da idade, fatores genéticos (por exemplo, HLA-DQ6), integridade da pele e se roupas de proteção (por exemplo, luvas e botas) são usadas. As maneiras pelas quais o hospedeiro e as leptospiras interagem determinam a rota, a exposição e a dose do patógeno. Patógenos leptospirais diferem em sua capacidade de causar doença, um reflexo de sua virulência, motilidade e capacidade de sobreviver no hospedeiro, uma reflexão (pelo menos em parte) da resistência do complemento. Os tipos de hospedeiros do reservatório determinam os tipos de patógenos presentes em um ambiente epidemiológico particular.


O trecho a seguir, de “normas e estratégias recomendadas pela OMS para vigilância, prevenção e controle de doenças transmissíveis”, é aplicável para o gerenciamento de possíveis surtos de leptospirose.

Atividades de controle

Gestão de caso

  • Tratamento precoce com antibióticos. Casos graves geralmente tratados com altas doses de benzilpenicilina IV (30 mg / kg até 1,2 g IV 6 horas por 5-7 dias). Casos menos severos tratados por via oral com antibióticos como doxiciclina (2 mg / kg até 100 mg 12 horas por 5-7 dias), tetraciclina, ampicilina ou amoxicilina.
  • Cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona e cefotaxima, e antibióticos da classe das quinolonas também podem ser
    eficaz. Reações de Jarisch-Herxheimer podem ocorrer após o início da terapia antimicrobiana.
  • Monitorizao e cuidados de suporte, conforme apropriado, e. diálise, ventilação mecânica.

Prevenção

O grande número de sorovares e de fontes de infecção e a grande diferença nas condições de transmissão
A leptospirose é um improvável candidato à erradicação nacional. As medidas preventivas devem basear-se no conhecimento de
aqueles grupos com maior risco de infecção e de fatores epidemiológicos locais; eles incluem:

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  • Identificar e controlar a fonte de infecção (por exemplo, esgotos a céu aberto, poços contaminados).
  • O controle de reservatórios selvagens muitas vezes não é viável, mas as medidas de controle podem ser altamente eficazes em populações animais pequenas e definidas (cães, rebanhos bovinos certificados). O controle seletivo de roedores pode ser importante.
  • Interromper a transmissão, prevenindo assim a infecção ou doença no hospedeiro humano: ƒ
    • vestindo roupas e equipamentos de proteção;
    • desinfecção de superfícies contaminadas, como pisos estáveis ​​e de matadouros;
    • marcação de áreas com maior exposição ao risco (sinais de alerta).
  • Prevenção de infecção ou doença em hospedeiros humanos:
    • a profilaxia antibi�ica de pessoas expostas em �eas de elevada exposi�o pode ser eficaz, e. soldados (doxiciclina 200mg em uma dose semanal);
    • conscientização sobre a doença e seus modos de transmissão.

Epidemias

Condições sob as quais epidemias podem ocorrer

  • Condições que levam ao aumento de águas superficiais contaminadas ou do solo, como chuva, inundações e desastres
    aumentar o risco de leptospirose e pode levar a epidemias. Durante os períodos de seca, tanto os seres humanos como os reservatórios de animais podem ser atraídos para lugares de água de reserva, aumentando assim o risco de infecção.
  • Atividades sociais e recreativas que expõem as pessoas a um ambiente contaminado.

Gestão de epidemias

Em um surto suspeito, as tentativas de diagnosticar a leptospirose devem ser encorajadas para permitir o tratamento imediato. Para
surtos em áreas remotas ou com pouco acesso, o uso local de testes de rastreamento para detectar anticorpos é útil. Quando um
suspeita ou identificação de um surto de leptospirose, e se foi possível identificar o sorovar em questão, a
a fonte deve ser identificada e medidas ambientais adequadas devem ser implementadas, com informações públicas para as pessoas em risco (incluindo médicos, profissionais de saúde e autoridades de saúde).

Monitoramento de resistência a medicamentos

Não há relatos de resistência para antibióticos comuns (consulte Gerenciamento de casos acima) e nenhuma diretriz para monitoramento.
O teste de resistência a antibióticos em casos clínicos individuais não é útil, pois requer tempo considerável.

Indicadores de desempenho para atividades de controle

  • Número de novos casos por 100.000 habitantes ao longo do tempo.
  • Soropositividade em populações selecionadas.

O desafio de chegar a uma conclusão diagnóstica com um caso suspeito de leptospirose não é menos intimidante do que a atividade de saúde pública de controlar um surto desta doença. Além do fato de que nem sempre está no radar de diagnóstico dos médicos, especialmente se eles não são hiper-vigilantes (o que às vezes pode parecer um diagnóstico excessivo ou medicina defensiva) ou não estão cientes do histórico de exposição relevante, o complexo A resposta imune também desempenha um papel na prevaricação diagnóstica que muitas vezes pode acompanhar a leptospirose em áreas onde nem sempre está na primeira lista de diagnósticos diferenciais. Na Índia, nos foi ensinado um “truísmo” que funciona bem para identificar pacientes potencialmente expostos a um alto grau de risco de leptospirose: “É uma doença de 'ratos, chuvas e arroz'!”

Este esquema útil, a partir de uma revisão sobre a leptospirose, pode lançar alguma luz sobre as abordagens diagnósticas para o tratamento da leptospirose:

Natureza bifásica da leptospirose e investigações relevantes em diferentes estágios da doença. Os espécimes 1 e 2 para sorologia são espécimes de fase aguda, 3 é uma amostra em fase de convalescença que pode facilitar a detecção de uma resposta imune retardada e 4 e 5 são amostras de acompanhamento que podem fornecer informações epidemiológicas, como o sorogrupo infectante presuntivo . Adaptado de Turner LH (1969). Leptospirose. Br Med J i: 231-235. Copyright © Sociedade Americana de Microbiologia, (Clin Microbiol Rev 2001, 14 (2): 296-326. Doi: 10.1128 / CMR.14.2.296-326.2001)

Natureza bifásica da leptospirose e investigações relevantes em diferentes estágios da doença.

Os espécimes 1 e 2 para sorologia são espécimes de fase aguda, 3 é uma amostra em fase de convalescença que pode facilitar a detecção de uma resposta imune retardada e 4 e 5 são amostras de acompanhamento que podem fornecer informações epidemiológicas, como o sorogrupo infectante presuntivo . Adaptado de Turner LH (1969). Leptospirose. Br Med J i: 231-235. Copyright © Sociedade Americana de Microbiologia, (Clin Microbiol Rev 2001, 14 (2): 296-326. Doi: 10.1128 / CMR.14.2.296-326.2001)


A Índia teve sua própria parcela de infortúnios com surtos de leptospirose, com casos em surtos em Mumbai e Chennai, depois que fortes chuvas levaram a um dilúvio. Os Centros Nacionais de Controle de Doenças, em colaboração com a Representação da OMS, elaboraram um documento abrangente para abordar o desafio da saúde pública dos surtos de leptospirose: Diretrizes para a Prevenção e Controle da Leptospirose. Um fator interessante que foi abordado nestas diretrizes é o uso de quimioprofilaxia para indivíduos potencialmente expostos. O documento afirma:

15.8 Quimioprofilaxia

Durante o pico da estação de transmissão, Doxiciclina 200 mg, uma vez por semana, pode ser administrada a trabalhadores agrícolas (por exemplo, trabalhadores de arrozais, trabalhadores de limpeza de canais em áreas endêmicas) de onde o agrupamento de casos foi relatado. A quimioprofilaxia não deve ser prolongada por mais de seis semanas.

Há algum espaço para estudar potencialmente o impacto benéfico dessa estratégia e equilibrá-la com os potenciais efeitos adversos de basicamente expor um grande número de pessoas a uma estratégia de administração de medicamentos em massa. Como sempre, meu interesse pessoal está sempre inclinado a entender o potencial para o surgimento de resistência antimicrobiana, não apenas em leptospiras, mas também outros patógenos para os quais a doxiciclina é uma alternativa terapêutica viável, que pode ser pego no fogo cruzado – mas não ser totalmente eliminado, ajudando assim a selecionar as cepas resistentes.

Resistência aos antibióticos: créditos de imagem Beatrice the Biologist

Resistência aos antibióticos: créditos de imagem Beatrice the Biologist

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